الکتروکاردیوگرام (ECG) یکی از ارزشمندترین ابزارهای تشخیصی در پزشکی است. الکترودهایی که بر روی قفسه سینه و یا اندام‌ها قرار می‌گیرند، تغییرات بسیار کوچک ولتاژ الکتریکی قلب را ثبت کرده و آن را به صورت یک نوار قلبی قابل تفسیر نمایش می‌دهند.

نشانه‌های آناتومیک پایه

برای جایگذاری صحیح لیدهای ECG باید ابتدا با نشانه‌های آناتومیک قفسه سینه آشنا بود:

• مانوبریوم (Manubrium)
• زاویه جناغی (Sternal Angle)
• دنده‌ها (Ribs)
• غضروف‌های دنده‌ای (Costal Cartilage)
• حاشیه دنده‌ای (Costal Margin)
• فضای بین‌دنده‌ای دوم (2nd ICS)
• فضای بین‌دنده‌ای چهارم (4th ICS)
• فضای بین‌دنده‌ای پنجم (5th ICS)
• خط میدکلاویکولار (Mid-Clavicular Line)
• خط آگزیلاری قدامی (Anterior Axillary Line)
• خط آگزیلاری میانی (Mid-Axillary Line)

---

سیستم سه الکترودی (3-Lead ECG)

این سیستم از سه الکترود استفاده می‌کند:

• بازوی راست (RA)
• بازوی چپ (LA)
• پای چپ (LL)

ویژگی‌ها:

• نمایش لیدهای دو قطبی I، II و III
• برای دستیابی به بهترین کیفیت سیگنال، توصیه می‌شود الکترودها به جای اندام‌ها روی دیواره قفسه سینه و در فاصله‌ای تقریباً مساوی از قلب قرار گیرند.

---

سیستم پنج الکترودی (5-Lead ECG)

این سیستم از پنج الکترود تشکیل می‌شود:

• RA
• RL (پای راست)
• LA
• LL
• لید قفسه سینه (Chest Lead)

ویژگی‌ها:

• نمایش لیدهای دو قطبی I، II و III
• امکان نمایش یک لید تک‌قطبی قفسه سینه بسته به محل قرارگیری لید قهوه‌ای (V1 تا V6)

---

ECG دوازده لیدی (12-Lead ECG)

برای ثبت ECG دوازده لیدی به ۱۰ الکترود نیاز است:

الکترودهای اندامی

• RA
• LA
• RL
• LL

الکترودهای پره‌کوردیال

• V1 تا V6

این سیستم ۱۲ لید زیر را ثبت می‌کند:

• I، II، III
• aVR، aVL، aVF
• V1 تا V6

کاربرد بالینی

امکان ارزیابی نواحی مختلف قلب را فراهم می‌کند:

دیواره تحتانی (Inferior)

• II
• III
• aVF

دیواره جانبی (Lateral)

• I
• aVL
• V5
• V6

دیواره قدامی (Anterior)

• V1 تا V4

---

محل قرارگیری لیدهای پره‌کوردیال

V1

فضای بین‌دنده‌ای چهارم (ICS چهارم)، در لبه راست جناغ

V2

فضای بین‌دنده‌ای چهارم، در لبه چپ جناغ

V4

فضای بین‌دنده‌ای پنجم، روی خط میدکلاویکولار

V3

در نیمه فاصله بین V2 و V4

V5

فضای بین‌دنده‌ای پنجم، روی خط آگزیلاری قدامی و هم‌سطح V4

V6

فضای بین‌دنده‌ای پنجم، روی خط آگزیلاری میانی و هم‌سطح V4

---

لیدهای اضافی

ECG سمت راست (Right-Sided ECG)

برای ثبت ECG سمت راست چند روش وجود دارد:

روش کامل

لیدهای V1 تا V6 به صورت تصویر آینه‌ای در سمت راست قفسه سینه قرار می‌گیرند.

روش ساده‌تر

V1 و V2 در محل استاندارد باقی می‌مانند و فقط لیدهای V3 تا V6 به سمت راست منتقل می‌شوند (V3R تا V6R).

اهمیت V4R

مهم‌ترین لید سمت راست، V4R است.

محل قرارگیری:

• فضای بین‌دنده‌ای پنجم راست
• خط میدکلاویکولار راست

بالارفتن قطعه ST در V4R دارای:

• حساسیت: 88%
• ویژگی: 78%
• دقت تشخیصی: 83%

برای تشخیص انفارکتوس بطن راست (RVMI) اهمیت بالایی دارد.

---

لیدهای خلفی (Posterior Leads)

لیدهای V7 تا V9 روی دیواره خلفی قفسه سینه قرار می‌گیرند.

V7

خط آگزیلاری خلفی چپ، هم‌سطح V6

V8

روی نوک استخوان کتف چپ (Scapula)، هم‌سطح V6

V9

ناحیه پارااسپاینال چپ، هم‌سطح V6

این لیدها در تشخیص STEMI خلفی بسیار ارزشمند هستند.

---

لید لوئیس (Lewis Lead یا S5 Lead)

پیکربندی لید لوئیس برای تقویت فعالیت الکتریکی دهلیزها طراحی شده است و نخستین بار توسط سر توماس لوئیس (Sir Thomas Lewis) در سال 1913 معرفی شد.

کاربردها

• مشاهده امواج فلاتر در فلاتر دهلیزی
• تشخیص امواج P در تاکی‌آریتمی‌های کمپلکس پهن
• شناسایی دیسوسیشن دهلیزی ـ بطنی (AV Dissociation)

محل قرارگیری الکترودها

RA

• روی مانوبریوم

LA

• فضای بین‌دنده‌ای پنجم
• لبه راست جناغ

LL

• روی حاشیه دنده‌ای تحتانی راست

مانیتور روی لید I تنظیم می‌شود.

توضیح فیزیولوژیک

این آرایش باعث می‌شود محور ثبت ECG بیشتر از میان دهلیز راست عبور کند و در نتیجه فعالیت الکتریکی دهلیزی واضح‌تر دیده شود.

---

لیدهای فونتن (Fontaine Leads)

لیدهای دو قطبی پره‌کوردیال فونتن (F-ECG) برای افزایش حساسیت تشخیص موج اپسیلون (Epsilon Wave) طراحی شده‌اند.

این سیستم توسط متخصص قلب فرانسوی، گای فونتن (Guy Hugues Fontaine) معرفی شد.

محل قرارگیری الکترودها

RA

• روی مانوبریوم

LA

• روی زائده زیفوئید (Xiphoid Process)

LL

• در محل استاندارد V4
• فضای بین‌دنده‌ای پنجم
• خط میدکلاویکولار

لیدهای حاصل

به جای لیدهای استاندارد I، II و III سه لید جدید ثبت می‌شوند:

• FI
• FII
• FIII

این لیدها پتانسیل‌های الکتریکی بطن راست را از ناحیه اینفاندیبولوم تا دیافراگم ثبت می‌کنند.

کاربردها

• افزایش احتمال مشاهده موج اپسیلون
• بررسی دیسوسیشن دهلیزی ـ بطنی در تاکی‌کاردی بطنی
• مطالعه ریتم‌های دهلیزی غیرطبیعی که امواج P در لیدهای استاندارد به خوبی دیده نمی‌شوند

---

نکات کلیدی برای کارکنان اورژانس و پیش‌بیمارستانی

1. اشتباه در تعیین فضای بین‌دنده‌ای چهارم و پنجم شایع‌ترین علت جایگذاری نادرست لیدهای پره‌کوردیال است.
2. لیدهای V4، V5 و V6 باید دقیقاً در یک سطح افقی قرار گیرند.
3. در بیماران مبتلا به STEMI تحتانی، ثبت V4R باید به‌طور روتین برای ارزیابی درگیری بطن راست انجام شود.
4. در صورت شک به STEMI خلفی، ثبت لیدهای V7 تا V9 ضروری است.
5. جابه‌جایی لیدها می‌تواند تغییرات ECG مشابه ایسکمی، بلوک‌های هدایتی یا هیپرتروفی ایجاد کند و منجر به تفسیر اشتباه شود.

این اصول، پایه صحیح ثبت ECG و تفسیر قابل اعتماد نوار قلب در محیط‌های اورژانس، پیش‌بیمارستانی و بیمارستانی هستند.