حمله حاد آسم یک تشدید ناگهانی یا پیشرونده انسداد راه هوایی است که با تنگی نفس، خس خس، سرفه و احساس فشار قفسه سینه بروز میکند. شدت واقعی حمله را نباید فقط از روی صدای خس خس قضاوت کرد؛ بیمار خسته با جریان هوای بسیار کم ممکن است «سینه ساکت» داشته باشد و در آستانه نارسایی تنفسی باشد. هدف در مراقبت پیشبیمارستانی، تشخیص زودهنگام شدت، اکسیژناسیون مناسب، برونکودیلاتاسیون سریع، کاهش التهاب و انتقال بدون تأخیر است.
پاتوفیزیولوژی و علل تشدید آسم
در آسم، انقباض عضله صاف برونش، التهاب مخاط و افزایش ترشحات باعث تنگ شدن راههای هوایی میشوند. مقاومت راه هوایی بهویژه هنگام بازدم افزایش مییابد و احتباس هوا، افزایش کار تنفسی و عدم تطابق تهویه و پرفیوژن ایجاد میشود. با پیشرفت حمله، عضلات تنفسی خسته میشوند و تهویه آلوئولی کاهش مییابد. عفونت ویروسی، تماس با آلرژن یا دود، قطع داروهای کنترلکننده، فعالیت، هوای سرد و برخی داروها از محرکهای شایعاند؛ با این حال همیشه محرک مشخصی یافت نمیشود.
ارزیابی شدت در صحنه
ارزیابی با رویکرد ABCDE آغاز میشود. ابتدا توانایی بیمار برای صحبت، وضعیت ذهنی، وضعیت نشستن، استفاده از عضلات فرعی، تعداد و الگوی تنفس، حرکت قفسه سینه، ورود هوا و رنگ پوست بررسی میشود. سپس SpO₂، ضربان قلب، فشار خون و در صورت دسترسی کپنوگرافی ثبت و بهصورت سریالی ارزیابی میشوند. شرح حال باید زمان شروع، پاسخ به سالبوتامول، سابقه ICU یا لولهگذاری، بستری اخیر، مصرف کورتیکواستروئید، آلرژی یا آنافیلاکسی و احتمال تشخیصهای جایگزین را روشن کند.
نشانههای حمله شدید شامل ناتوانی در کامل کردن جمله، تاکیپنه واضح، تاکیکاردی، استفاده از عضلات فرعی و کاهش قابل توجه جریان بازدمی است. اختلال هوشیاری، فرسودگی، سیانوز، برادیکاردی یا افت فشار، ورود هوای بسیار کم، سینه ساکت و افزایش یا طبیعی شدن غیرمنتظره PaCO₂ در بیمار بدحال، نشانههای تهدیدکننده حیات هستند. اشباع طبیعی اکسیژن نیز بیماری شدید را رد نمیکند، بهخصوص اگر بیمار اکسیژن دریافت کرده باشد.
افتراقهای مهم
همه خس خسها آسم نیستند. آنافیلاکسی، ادم حاد ریه، COPD، پنوموتوراکس، آمبولی ریه، جسم خارجی، انسداد راه هوایی فوقانی و اختلال عملکرد طناب صوتی میتوانند تابلوی مشابه ایجاد کنند. شروع ناگهانی پس از تماس با آلرژن همراه با کهیر، آنژیوادم، افت فشار یا علائم گوارشی باید آنافیلاکسی تلقی شود و آدرنالین IM به تأخیر نیفتد. درد پلورتیک یکطرفه، کاهش نامتقارن صداهای تنفسی یا ناپایداری همودینامیک احتمال پنوموتوراکس را مطرح میکند.
درمان پیشبیمارستانی آسم حاد شدید
بیمار در وضعیت راحت، معمولاً نشسته، قرار میگیرد و مانیتورینگ مداوم انجام میشود. اکسیژن باید برای اصلاح هیپوکسمی تیتر شود و نباید تجویز برونکودیلاتور را به تأخیر اندازد. سالبوتامول استنشاقی درمان اصلی برونکواسپاسم است. در حمله شدید یا پاسخ ناکافی، دوزهای تکراری یا نبولایز مداوم بر اساس پروتکل محلی استفاده میشود. افزودن ایپراتروپیوم در حملات شدید میتواند بستری را کاهش دهد.
کورتیکواستروئید سیستمیک باید زود تجویز شود، زیرا اثر فوری ندارد اما التهاب راه هوایی و خطر عود را کاهش میدهد. در آسم شدید که به درمان اولیه پاسخ کافی نمیدهد، منیزیم سولفات وریدی ممکن است طبق دستورالعمل محلی در نظر گرفته شود. آدرنالین درمان روتین آسم منفرد نیست، اما در آنافیلاکسی یا شرایط خاص بر اساس پروتکل کاربرد دارد. آنتیبیوتیک، آرامبخش و موکولیتیک بهطور روتین جایگاهی ندارند.
تهویه و خطر احتباس هوا
اگر هوشیاری یا تهویه رو به کاهش است، کمک تهویهای باید بدون تأخیر آماده شود. تهویه با BVM باید آهسته و با حجم کافی برای بالا آمدن قفسه سینه انجام شود و زمان بازدم طولانی باشد. نرخ یا حجم بیش از حد باعث حبس پویای هوا، افزایش فشار داخل قفسه سینه، افت بازگشت وریدی و حتی ایست قلبی میشود. کاهش ناگهانی فشار خون در بیمار تحت تهویه فشار مثبت میتواند ناشی از auto-PEEP یا پنوموتوراکس فشاری باشد.
تهویه غیرتهاجمی در آسم شواهد محدودتری نسبت به COPD یا ادم ریوی دارد و نباید راه هوایی قطعی را در بیمار خسته، دچار اختلال هوشیاری، ترشحات زیاد یا ناپایداری همودینامیک به تأخیر اندازد. تصمیم برای RSI و تهویه تهاجمی باید زود با تیم دریافتکننده هماهنگ شود. پس از لولهگذاری، راهبرد معمول شامل حجم جاری محافظتی، نرخ تنفس پایینتر، جریان دمی بالا و زمان بازدم طولانی است؛ پذیرش هایپرکاپنی کنترلشده ممکن است برای کاهش فشار راه هوایی لازم باشد.
پایش پاسخ و معیارهای تشدید مراقبت
پس از هر مداخله باید توانایی صحبت، کار تنفسی، ورود هوا، تعداد تنفس، ضربان قلب، وضعیت ذهنی، SpO₂ و در صورت موجود بودن EtCO₂ دوباره ارزیابی شود. بهبود صدای خس خس بدون افزایش ورود هوا الزاماً بهبود واقعی نیست. افزایش خستگی، کاهش سطح هوشیاری، بدتر شدن هیپوکسمی، سینه ساکت، کاهش تلاش تنفسی در بیمار همچنان بدحال یا پاسخ ضعیف به درمان، نیازمند انتقال فوری، پیشآگاهی بیمارستان و آمادگی برای حمایت تهویهای پیشرفته است.
کپنوگرام در برونکواسپاسم معمولاً شکل «باله کوسه» پیدا میکند، اما عدد EtCO₂ باید همراه با وضعیت بالینی تفسیر شود. EtCO₂ پایین ممکن است در مراحل اولیه ناشی از تاکیپنه باشد؛ افزایش آن همراه با خستگی میتواند نشاندهنده کاهش تهویه باشد. برای درک تفاوت اکسیژناسیون و تهویه، راهنمای پالس اکسیمتری و کپنوگرافی و برای اصول حمایت، مقاله BVM، CPAP و BiPAP را ببینید.
نکات کلیدی
- شدت آسم را از روی وضعیت عمومی، توانایی صحبت، ورود هوا و روند پاسخ بسنجید، نه فقط صدای خس خس.
- سینه ساکت، اختلال هوشیاری و خستگی تنفسی علائم دیررس و خطرناکاند.
- برونکودیلاتور و کورتیکواستروئید زودهنگام، همراه با ارزیابی سریالی، اساس درمان هستند.
- در تهویه دستی، زمان بازدم کافی برای جلوگیری از حبس هوا ضروری است.
- آنافیلاکسی، پنوموتوراکس و ادم ریه را در تشخیص افتراقی فراموش نکنید.
منبع و نحوه استفاده
این مطلب یک اقتباس آموزشی مستقل بر پایه راهبرد جهانی GINA برای مدیریت و پیشگیری آسم، منابع بالینی معتبر و اصول مراقبت پیشبیمارستانی است. منبع اصلی: Global Initiative for Asthma، Global Strategy for Asthma Management and Prevention. مطالب با اصول راهنماهای محلی تطبیق داده شود. این مقاله آموزشی است و جایگزین ارزیابی بیمار، دستورالعملهای QAS، راهنمای محلی یا قضاوت حرفهای نیست.