ارزیابی نورولوژیک در اورژانس باید سریع، تکرارپذیر و هدفمند باشد. هدف اولیه تشخیص قطعی همه بیماریهای عصبی نیست؛ بلکه شناسایی تهدیدهای قابل اصلاح، تعیین وجود نقص کانونی، ثبت وضعیت پایه و تشخیص زودهنگام روند بدترشدن است. نمره گلاسکو (Glasgow Coma Scale یا GCS) بخش مهم این ارزیابی است، اما بهتنهایی معاینه کامل نورولوژیک محسوب نمیشود.
اولویت نخست: ABC و علل قابل اصلاح
کاهش سطح هوشیاری ممکن است ناشی از آسیب اولیه مغز یا پیامد هیپوکسی، هیپوپرفیوژن، هیپوگلیسمی، تشنج، مسمومیت یا اختلال متابولیک باشد. بنابراین ارزیابی راه هوایی، تنفس، گردش خون، اکسیژناسیون و قند خون باید همزمان با معاینه عصبی انجام شود. بررسی دما، EtCO₂ در صورت امکان و شواهد مصرف دارو یا سم نیز ارزشمند است.
پیش از انتساب تغییر هوشیاری به علت نورولوژیک، باید محدودیتهای ارتباطی، زبان، شنوایی، ناتوانی قبلی، داروهای آرامبخش و وضعیت پایه بیمار مشخص شوند. اطلاعات خانواده، شاهدان و پروندههای قبلی اغلب برای تعیین زمان شروع و خط پایه ضروری است.
سطح هوشیاری؛ بیداری و محتوا
هوشیاری دو مؤلفه دارد: بیداری و محتوای ذهنی. بیمار ممکن است چشم باز داشته باشد اما گیج، بیتوجه یا دچار اختلال زبان باشد. توصیف رفتار بیمار همراه با نمره استاندارد، از ثبت عباراتی مانند «کاهش هوشیاری» بهتنهایی دقیقتر است.
پاسخ ابتدا با مشاهده و گفتوگوی معمول سنجیده میشود. اگر پاسخ کافی نیست، محرک کلامی واضح و سپس محرک فیزیکی مناسب به کار میرود. محرک دردناک نباید موجب آسیب شود و پاسخ موضعی باید از فلکسیون عمومی یا وضعیتدهی غیرطبیعی تفکیک گردد.
ساختار GCS
GCS سه جزء مستقل دارد: باز شدن چشمها (E)، پاسخ کلامی (V) و پاسخ حرکتی (M). مجموع نمرات از 3 تا 15 است. بهترین شیوه ثبت، نوشتن اجزای جداگانه است؛ برای مثال E3 V4 M6 = 13. عدد کل بدون اجزا میتواند تغییر مهم در یک مؤلفه را پنهان کند.
پاسخ چشمی
E4 باز شدن خودبهخودی، E3 باز شدن در پاسخ به صدا، E2 در پاسخ به فشار و E1 فقدان پاسخ است. تورم پلک، آسیب چشم یا مداخله دارویی ممکن است ارزیابی را غیرقابلسنجش کند و باید صریح ثبت شود. باز بودن چشمها نشاندهنده گفتار، درک یا عملکرد شناختی طبیعی نیست.
پاسخ کلامی
V5 به معنای پاسخ کاملاً جهتیافته، V4 گفتوگوی گیج، V3 کلمات نامناسب، V2 صداهای نامفهوم و V1 فقدان پاسخ است. لوله تراشه، تراکئوستومی، آفازی، مانع زبانی یا ناشنوایی میتواند این جزء را محدود کند. در این شرایط نباید بهطور فرضی نمره 1 داد؛ محدودیت باید در کنار سایر اجزا مستند شود.
پاسخ حرکتی
M6 اجرای فرمان، M5 موضعیابی محرک، M4 کنار کشیدن اندام، M3 فلکسیون غیرطبیعی، M2 اکستانسیون غیرطبیعی و M1 فقدان حرکت است. بهترین پاسخ هر اندام ارزیابی و تفاوت دو سمت ثبت میشود. «موضعیابی» حرکت هدفمند اندام به سمت محل محرک است، در حالی که کنار کشیدن پاسخ دورشدن از محرک بدون تلاش هدفمند برای حذف آن است.
تفسیر GCS و دامهای رایج
در آسیب تروماتیک مغز، نمرات 13 تا 15 معمولاً خفیف، 9 تا 12 متوسط و 3 تا 8 شدید توصیف میشوند، اما این طبقهبندی نباید بهتنهایی تصمیم بالینی را تعیین کند. عبارت رایج «GCS هشت، لولهگذاری» یک قانون مستقل نیست؛ توانایی حفاظت از راه هوایی، الگوی تنفس، اکسیژناسیون، روند کاهش نمره، رفلکسهای راه هوایی و شرایط انتقال باید با هم ارزیابی شوند.
GCS نسبت به نقصهای کانونی حساسیت کافی ندارد. بیمار مبتلا به سکته ایسکمیک، اختلال میدان بینایی، آتاکسی یا آفازی خفیف ممکن است GCS 15 داشته باشد. برعکس، نمره پایین ممکن است از الکل، اپیوئید، هیپوگلیسمی یا فاز پس از تشنج ناشی شود. روند نمره و علت زمینهای از یک اندازهگیری منفرد مهمتر است.
مردمکها و حرکات چشم
اندازه، تقارن و واکنش مردمکها به نور باید ثبت شود. آنیزوکوری ممکن است طبیعی یا ناشی از بیماری چشمی باشد، اما مردمک جدیداً گشاد و کمواکنش همراه با کاهش هوشیاری میتواند نشانه فشار بر عصب سوم یا هرنیاسیون باشد. مردمکهای بسیار کوچک در مسمومیت اپیوئیدی دیده میشوند، ولی علت را ثابت نمیکنند.
وضعیت نگاه، حرکات خارج چشمی و نیستاگموس اطلاعات مهمی درباره ساقه مغز، مخچه و نیمکرهها میدهند. انحراف ثابت نگاه، دوبینی جدید یا ناتوانی در حرکت هماهنگ چشمها باید همراه با سایر نقایص کانونی بررسی شود.
قدرت، حس و تقارن
صورت، دستها و پاها از نظر حرکت، قدرت و حس مقایسه میشوند. افتادن بازو (pronator drift)، ضعف صورت، تفاوت گرفتن دست، کاهش حرکت یک پا یا پاسخ نامتقارن به محرک میتواند نقص کانونی را آشکار کند. قدرت در صورت امکان با مقیاس 0 تا 5 ثبت میشود، اما توصیف عملکرد واقعی مانند «قادر به نگهداشتن بازو مقابل جاذبه به مدت 10 ثانیه نیست» اغلب مفیدتر است.
گفتار، زبان و عملکرد قشری
دیزآرتری اختلال در تولید واضح صداست، در حالی که آفازی اختلال زبان است و میتواند بیان، درک، نامگذاری یا تکرار را درگیر کند. بیمار آفازیک ممکن است اشتباهاً گیج تلقی شود. نامگذاری یک شیء، اجرای فرمان دو مرحلهای و تکرار یک جمله کوتاه به تفکیک این حالات کمک میکند. بیتوجهی یکطرفه، اختلال میدان بینایی و آپراکسی نیز ممکن است در غربالگری ساده FAST دیده نشوند.
هماهنگی، تعادل و راه رفتن
آزمون انگشت به بینی، پاشنه روی ساق، مشاهده نیستاگموس و راه رفتن در صورت ایمن بودن برای ارزیابی مخچه مفیدند. بیمار دارای سرگیجه حاد که بدون کمک قادر به ایستادن نیست، یا سرگیجه همراه با دوبینی، دیزآرتری، ضعف یا سردرد جدید دارد، نیازمند بررسی جدی برای علت مرکزی است.
ثبت و ارزیابی سریالی
معاینه باید زماندار و تکرار شود. GCS اجزایی، مردمکها، گفتار، قدرت و حس دو طرف، قند خون و زمان آخرین وضعیت طبیعی ثبت میشوند. تغییر کوچک اما پایدار در یک جزء، مردمک یا قدرت اندام ممکن است از تغییر مجموع GCS مهمتر باشد. پس از هر مداخله، از جمله اکسیژن، اصلاح قند، ضدتشنج یا نالوکسان، پاسخ بیمار دوباره ارزیابی میشود.
جمعبندی
ارزیابی نورولوژیک خوب از ABC و علل قابل اصلاح آغاز میشود، سپس سطح هوشیاری، GCS اجزایی، مردمکها، حرکات چشم، گفتار، قدرت، حس و هماهنگی را بررسی میکند. GCS ابزار ارتباط و پایش است، نه جایگزین معاینه و تشخیص. بهترین اطلاعات از مقایسه دو سمت و مشاهده روند به دست میآید.
نکته آموزشی: این محتوا جایگزین گایدلاینهای محلی، ارزیابی کامل بیمار یا قضاوت حرفهای نیست.
منبع و نحوه استفاده
این متن اقتباس آموزشی فارسی از منابع معتبر معاینه نورولوژیک و Glasgow Coma Scale است و برای کاربرد اورژانسی بازنویسی و تکمیل شده است.