این مقاله بخشی از مرجع مباحث دستگاه تنفسی 115Medic است و در کنار آناتومی دستگاه تنفسی، چارچوبی بالینی برای ارزیابی بیمار در محیط پیشبیمارستانی و سایر محیطهای درمانی ارائه میکند.
ارزیابی بیمار تنفسی فقط به اندازهگیری SpO₂ یا شنیدن صدای ریه محدود نمیشود. یک ارزیابی دقیق باید از همان لحظه مشاهده بیمار آغاز شود و شرح حال، الگوی تنفس، توانایی صحبت کردن، معاینه قفسه سینه، سمع ریه و دادههای پایش را در کنار هم قرار دهد. هدف، تشخیص زودهنگام دیسترس تنفسی، تعیین شدت بیماری و شناسایی نشانههای خستگی و نارسایی قریبالوقوع تنفسی است.
ارزیابی اولیه و تشخیص شدت بیماری
پیش از نزدیک شدن به جزئیات، ظاهر کلی بیمار را بررسی کنید. وضعیت هوشیاری، رنگ پوست، حالت بدن، توانایی صحبت کردن و میزان تلاش تنفسی اطلاعات فوری و ارزشمندی فراهم میکنند. بیمارانی که فقط میتوانند کلمات منفرد بیان کنند، در وضعیت سهپایه مینشینند، دچار تعریق یا سیانوز هستند، از عضلات فرعی تنفس استفاده میکنند یا سطح هوشیاریشان کاهش یافته است، ممکن است در معرض نارسایی تنفسی باشند.
راه هوایی باید از نظر باز بودن، ترشحات، استفراغ، جسم خارجی، تورم، صدای خرخر، غرغره و استریدور بررسی شود. سپس تعداد، عمق و نظم تنفس ارزیابی میشود. تاکیپنه ممکن است یکی از نخستین نشانههای سپسیس، شوک، اسیدوز متابولیک، درد یا بیماری ریوی باشد. برادیپنه نیز میتواند در مسمومیت، آسیب عصبی یا خستگی شدید تنفسی دیده شود.
شرح حال متمرکز تنفسی
شرح حال باید با شکایت اصلی و زمان شروع علائم آغاز شود. مشخص کنید تنگی نفس ناگهانی بوده یا تدریجی، در استراحت وجود دارد یا با فعالیت تشدید میشود، و آیا بیمار قادر است دراز بکشد. وجود سرفه، خلط، هموپتیزی، خسخس، تب، لرز، درد پلوریتیک، احساس فشار قفسه سینه، تورم اندام تحتانی، افزایش وزن و مواجهه با آلرژن یا عفونت را بررسی کنید.
سابقه آسم، COPD، نارسایی قلبی، آمبولی ریه، پنومونی، بیماری بینابینی ریه، سرطان، جراحی یا بیحرکتی اخیر، آپنه خواب و بستری یا لولهگذاری قبلی اهمیت دارد. داروهای استنشاقی، اکسیژن خانگی، آنتیکوآگولانها، دیورتیکها و پاسخ بیمار به درمانهای قبلی را ثبت کنید. مصرف دخانیات و ویپ، مواجهه شغلی، سفر، تماس با فرد بیمار و احتمال آسپیراسیون نیز ممکن است مسیر تشخیص را تغییر دهد.
مشاهده الگوی تنفس و قفسه سینه
قفسه سینه را از جلو و طرفین مشاهده کنید. تقارن حرکات، استفاده از عضلات بیندندهای و گردنی، فرورفتگیهای بیندندهای یا زیرجناغی، تنفس متناقض، کیفوز، اسکولیوز و وجود اسکار یا تروما را در نظر بگیرید. افزایش قطر قدامی خلفی ممکن است با هیپراینفلیشن مزمن همراه باشد، اما بهتنهایی تشخیص COPD نیست.
الگوی تنفس نیز اهمیت دارد. تنفس سریع و سطحی در درد، تب یا بیماری محدودکننده دیده میشود. بازدم طولانی میتواند مطرحکننده انسداد جریان هوا باشد. تنفس عمیق و سریع ممکن است پاسخ جبرانی به اسیدوز متابولیک باشد. هیچ الگوی واحدی نباید جدا از زمینه بالینی تفسیر شود.
لمس و دق قفسه سینه
با لمس میتوان تقارن اتساع قفسه سینه، حساسیت، کریپتاسیون زیرجلدی و موقعیت تراشه را ارزیابی کرد. کاهش حرکت یکطرفه ممکن است در پنوموتوراکس، افیوژن پلور یا آتلکتازی دیده شود. انحراف تراشه یک یافته دیررس و غیرحساس است و نبود آن پنوموتوراکس فشاری را رد نمیکند.
دق در محیط بالینی همیشه آسان نیست، اما میتواند مکمل معاینه باشد. صدای هیپررزونانس ممکن است با هوای بیش از حد یا پنوموتوراکس همراه باشد و صدای مات میتواند در افیوژن، کنسولیدیشن یا آتلکتازی شنیده شود. دق باید بهصورت مقایسهای و متقارن انجام شود.
روش صحیح سمع ریه
در صورت امکان بیمار را بنشانید و از او بخواهید با دهان باز، کمی عمیقتر از معمول نفس بکشد. دیافراگم استتوسکوپ را مستقیماً روی پوست قرار دهید و نقاط مشابه دو طرف را بهصورت نردبانی مقایسه کنید. ریه راست سه لوب و ریه چپ دو لوب دارد؛ بنابراین فقط سمع قدام قفسه سینه کافی نیست. نواحی خلفی و جانبی، بهویژه قاعده ریهها، باید شنیده شوند.
صداهای طبیعی تنفسی
صدای وزیکولار در بیشتر میدانهای محیطی ریه نرم و کمفرکانس است و دم آن طولانیتر از بازدم شنیده میشود. صدای برونشیال بلندتر و زیرتر است و بهطور طبیعی روی تراشه و راههای هوایی مرکزی شنیده میشود. شنیدن تنفس برونشیال در محیط ریه ممکن است نشاندهنده انتقال بهتر صدا از میان بافت متراکم، مانند کنسولیدیشن، باشد.
کاهش یا فقدان صدای تنفسی میتواند ناشی از تهویه کم، انسداد شدید، چاقی، افیوژن پلور، پنوموتوراکس یا تخریب پارانشیم ریه باشد. این یافته باید همراه با حرکت قفسه سینه، دق، وضعیت همودینامیک و شدت دیسترس تفسیر شود.
ویز یا خسخس
ویز صدایی موزیکال و معمولاً زیر است که در اثر تنگ شدن راههای هوایی ایجاد میشود و اغلب در بازدم واضحتر است. ویز منتشر در آسم و COPD شایع است، در حالی که ویز موضعی میتواند انسداد موضعی مانند جسم خارجی را مطرح کند. نکته مهم این است که در آسم بسیار شدید ممکن است جریان هوا آنقدر کم شود که خسخس کاهش یابد یا سینه تقریباً ساکت شود؛ بنابراین نبود ویز نشانه اطمینانبخش نیست.
رونکای و ترشحات راه هوایی
رونکای صدایی بم و شبیه خرخر است که معمولاً از راههای هوایی بزرگتر منشأ میگیرد و ممکن است پس از سرفه تغییر کند یا پاک شود. این صدا میتواند با ترشحات، التهاب مخاط یا تنگی راه هوایی در برونشیت و COPD همراه باشد، اما اختصاصی یک بیماری نیست.
کراکل یا صدای ترکخوردگی
کراکلها صداهای کوتاه و غیرموزیکال هستند. کراکل ظریف در اواخر دم میتواند در ادم ریوی، پنومونی و بیماری بینابینی ریه شنیده شود. کراکل درشتتر که با سرفه تغییر میکند ممکن است با ترشحات راه هوایی همراه باشد. شنیدن کراکل بهتنهایی علت را مشخص نمیکند و باید با شرح حال، تب، ادم محیطی، درد قفسه سینه و یافتههای تصویربرداری تطبیق داده شود.
استریدور و پلورال راب
استریدور صدایی خشن و زیر ناشی از انسداد راه هوایی بزرگ است و ممکن است بدون استتوسکوپ نیز شنیده شود. استریدور دمی بیشتر با انسداد خارج قفسه سینه، استریدور بازدمی با انسداد داخل قفسه سینه و نوع دوفازی با ضایعه ثابت راه هوایی ارتباط دارد؛ بااینحال این الگوها مطلق نیستند. استریدور همراه با دیسترس، کاهش هوشیاری یا تورم راه هوایی یک وضعیت پرخطر است.
پلورال راب صدایی خشن و سایشی است که ممکن است در هر دو فاز تنفس شنیده شود و با التهاب پلور همراه باشد. این صدا معمولاً با سرفه از بین نمیرود و باید از صداهای ناشی از ترشحات افتراق داده شود.
اسکواک ریوی
اسکواک (Squawk) صدایی کوتاه و موزیکال است که اغلب در اواخر دم و همراه کراکل شنیده میشود. این یافته میتواند در بیماریهای راه هوایی کوچک، پنومونیت حساسیتی، برخی بیماریهای بینابینی ریه و گاهی پنومونی دیده شود، اما بهتنهایی تشخیصی نیست.
پایش و یافتههای تکمیلی
SpO₂ باید در کنار وضعیت بالینی تفسیر شود. حرکت، پرفیوژن ضعیف، لاک ناخن، نور محیط و مسمومیت با مونوکسیدکربن میتوانند باعث خطا شوند. اشباع طبیعی، تهویه کافی یا PaCO₂ طبیعی را تضمین نمیکند. در بیمار خسته یا دریافتکننده اکسیژن، کاپنوگرافی میتواند تغییرات تهویه و روند پاسخ به درمان را زودتر نشان دهد.
دما، فشار خون، نبض، سطح هوشیاری، ECG و در صورت نیاز قند خون بخشی از ارزیابی بیمار تنفسی هستند. پیکفلو در بیمار همکاریکننده مبتلا به آسم میتواند شدت انسداد و پاسخ به درمان را نشان دهد، اما نباید درمان بیمار شدیداً بدحال را به تأخیر بیندازد.
کودکان و نشانههای خستگی تنفسی
دیسترس تنفسی در کودکان ممکن است ابتدا با تاکیپنه، باز شدن پرههای بینی، ناله بازدمی، فرورفتگی قفسه سینه، تغذیه ضعیف یا تحریکپذیری ظاهر شود. کاهش تلاش تنفسی در کودکی که پیشتر بهشدت تلاش میکرد، الزاماً بهبود نیست و میتواند نشانه خستگی باشد.
در همه سنین، کاهش سطح هوشیاری، کند شدن تنفس، تنفس سطحی، کاهش حرکت هوا، سینه ساکت، سیانوز، ناتوانی در صحبت کردن و ناپایداری همودینامیک از علائم نارسایی قریبالوقوع هستند. چنین بیماری ممکن است به حمایت تهویهای و مدیریت پیشرفته راه هوایی نیاز داشته باشد.
جمعبندی عملی
ارزیابی مؤثر بیمار تنفسی یک فرایند پیوسته است: ابتدا شدت را تعیین کنید، سپس شرح حال هدفمند بگیرید، الگوی تنفس و قفسه سینه را مشاهده کنید، معاینه مقایسهای انجام دهید و یافتههای سمع را با پایش و پاسخ به درمان تطبیق دهید. روند تغییر بیمار معمولاً از یک عدد منفرد مهمتر است.
تذکر آموزشی: این مطلب برای آموزش نوشته شده و جایگزین راهنمای بالینی محلی، ارزیابی کامل بیمار یا قضاوت حرفهای نیست.
منبع و نحوه استفاده
این مقاله یک اقتباس آموزشی توسعهیافته از صفحه «Respiratory Assessment» در دفترچه شخصی Paramedic Science است. توالی ارزیابی و محتوای سمع ریه حفظ و با توضیحات بالینی، محدودیتهای تشخیصی و نشانههای نارسایی تنفسی تکمیل شده است. برای راستیآزمایی مفاهیم از منابع آموزشی معتبر معاینه تنفسی و فیزیولوژی بالینی استفاده شده است.