حمایت تنفسی باید بر اساس مشکل غالب بیمار انتخاب شود: اکسیژناسیون ناکافی، تهویه ناکافی، افزایش کار تنفسی یا ترکیبی از آنها. BVM تهویه اجباری ایجاد میکند؛ CPAP فشار مثبت مداوم را در بیمار دارای تنفس خودبهخودی فراهم میسازد؛ و BiPAP با دو سطح فشار، حمایت دمی بیشتری برای تهویه ارائه میدهد.
تهویه با بگ ولو ماسک BVM
BVM برای آپنه، تنفس آگونال یا تهویه ناکافی شدید به کار میرود. باز کردن راه هوایی، وضعیت مناسب سر، اندازه صحیح ماسک و سیل مؤثر پایه کار هستند. در صورت نبود منع، اکستنشن سر و بالا آوردن چانه مناسب است؛ در نگرانی از آسیب ستون فقرات، باز کردن فک با حداقل حرکت گردن ترجیح دارد. راه هوایی دهانی یا بینی در بیمار مناسب میتواند انسداد بافت نرم را کاهش دهد.
تکنیک دو نفره
تهویه دو نفره معمولاً مؤثرتر است: نفر اول با دو دست ماسک را نگه میدارد و فک را بالا میآورد، نفر دوم کیسه را میفشارد. هر دم باید فقط تا مشاهده بالا آمدن قابل قبول قفسه سینه داده شود. حجم یا سرعت بیش از حد فشار داخل قفسه سینه، اتساع معده، آسپیراسیون و کاهش بازگشت وریدی را افزایش میدهد. در بیمار پرفیوژندار بالغ، نرخ و حجم باید بر اساس وضعیت بالینی و پروتکل محلی تنظیم شود و کپنوگرافی برای پایش مفید است.
PEEP چه کمکی میکند؟
فشار مثبت انتهای بازدمی از بسته شدن آلوئولها جلوگیری و ظرفیت باقیمانده عملکردی را افزایش میدهد. در ادم ریوی یا شانت میتواند اکسیژناسیون را بهبود دهد، اما فشار زیاد ممکن است افت فشار خون، باروتروما و اتساع بیش از حد ریه ایجاد کند. PEEP باید با فشار خون، تطابق ریه، SpO₂، EtCO₂ و پاسخ بالینی تیتر شود.
CPAP برای چه بیماری مناسب است؟
CPAP در تمام چرخه تنفسی یک فشار ثابت ایجاد میکند. بیمار باید تنفس خودبهخودی و توانایی محافظت از راه هوایی داشته باشد. شواهد قویترین سود را در ادم حاد کاردیوژنیک ریه نشان میدهند و در برخی بیماران COPD نیز مفید است. CPAP بازجذب آلوئول، کاهش کار تنفسی و در ادم قلبی کاهش پیشبار و پسبار را به همراه دارد، اما حمایت دمی مستقل ارائه نمیکند.
BiPAP و حمایت فشاری
BiPAP یا NIV دو سطح فشار دارد: IPAP در دم و EPAP در بازدم. اختلاف آنها فشار حمایتی و حجم جاری را افزایش میدهد، در حالی که EPAP نقشی شبیه PEEP دارد. این روش بهویژه در تشدید COPD همراه اسیدوز تنفسی و هایپرکاپنی کاربرد دارد. انتخاب تنظیمات باید بر اساس پروتکل، راحتی بیمار، نشت، حجم جاری، تعداد تنفس و گاز خون انجام شود.
موارد منع و احتیاط NIV
NIV در ایست تنفسی، ناتوانی در محافظت از راه هوایی، استفراغ فعال، ترشحات فراوان، عدم همکاری شدید، آسیب یا جراحی نامناسب صورت و ناپایداری شدید همودینامیک ممکن است نامناسب باشد. پنوموتوراکس درماننشده و خطر بالای آسپیراسیون نیز اهمیت دارند. کاهش سطح هوشیاری مطلقاً در همه شرایط یکسان تفسیر نمیشود، اما باید آستانه پایین برای راه هوایی قطعی و تیم باتجربه وجود داشته باشد.
پایش پاسخ و شکست درمان
پیش از شروع، HR، BP، RR، SpO₂، سطح هوشیاری، کار تنفسی و در صورت امکان EtCO₂ یا ABG ثبت شود. بهبود باید در مدت کوتاه با کاهش RR و دیسترس، بهتر شدن هوشیاری، افزایش اشباع و اصلاح pH یا CO₂ دیده شود. افت فشار خون، کاهش هوشیاری، خستگی، عدم تحمل ماسک، افزایش CO₂، بدتر شدن اسیدوز یا هیپوکسمی پایدار نشانه شکست است. NIV نباید انتوباسیون ضروری را به تأخیر بیندازد. زمینه این تصمیم در مقاله نارسایی تنفسی توضیح داده شده است.
انتخاب سریع ابزار
بیمار آپنه یا با تهویه بسیار ناکافی به BVM نیاز دارد. بیمار هوشیار با تنفس خودبهخودی، هیپوکسمی و ادم ریوی اغلب از CPAP سود میبرد. بیمار COPD با افزایش کار تنفسی و احتباس CO₂ ممکن است به BiPAP نیاز داشته باشد. در هر حالت، درمان بیماری زمینهای، اکسیژندرمانی هدفمند و پایش SpO₂ و EtCO₂ ادامه مییابد.
این مقاله آموزشی است و جایگزین آموزش عملی، ارزیابی بیمار، پروتکلهای محلی یا قضاوت حرفهای نیست.
منبع و نحوه استفاده
این اقتباس آموزشی مستقل بر پایه راهنمای ERS/ATS برای NIV در نارسایی حاد تنفسی، منابع ANZCOR درباره تهویه با ماسک و منابع بالینی NCBI Bookshelf تدوین شده است. نکات برای محیط اورژانس و پیشبیمارستانی بازنویسی شدهاند.