کمپلکس QRS در ECG نمایانگر دپولاریزاسیون بطنها است و یکی از مهمترین بخشهای نوار قلب برای تعیین منشأ ضربان، بررسی هدایت داخلبطنی و شناسایی الگوهای خطرناک محسوب میشود. هنگام ارزیابی QRS باید سه ویژگی اصلی را بهصورت منظم بررسی کرد: پهنای کمپلکس، ولتاژ آن و مورفولوژی یا شکل QRS در لیدهای مختلف. هیچیک از این یافتهها بهتنهایی تشخیص نهایی نیست و باید همراه با ریتم، محور، فواصل، قطعه ST، موج T و وضعیت بالینی بیمار تفسیر شود.
کمپلکس QRS چگونه نامگذاری میشود؟
اولین انحراف منفی پیش از هر انحراف مثبت، موج Q نام دارد. نخستین انحراف مثبت موج R است و اگر پس از آن انحراف مثبت دیگری ایجاد شود، R′ نامیده میشود. انحراف منفی پس از موج R، موج S است. حروف بزرگ برای امواج با دامنه بیشتر و حروف کوچک مانند q، r و s برای انحرافهای کوچکتر بهکار میروند. بنابراین شکلهایی مانند qR، rS، QS و rsR′ هرکدام توصیفی دقیق از ترتیب انحرافهای کمپلکس هستند، نه نام یک بیماری.
برای درک بهتر اجزای کمپلکس، مطالعه جداگانه موج Q در ECG و موج R و پیشرفت موج R مفید است.
اندازهگیری پهنای QRS
عرض QRS از اولین انحراف از خط ایزوالکتریک تا پایان آخرین انحراف کمپلکس اندازهگیری میشود. در سرعت استاندارد کاغذ ۲۵ میلیمتر بر ثانیه، هر مربع کوچک معادل ۴۰ میلیثانیه است. بنابراین QRS با عرض دو مربع کوچک حدود ۸۰ میلیثانیه و سه مربع کوچک حدود ۱۲۰ میلیثانیه طول دارد. اندازهگیری باید در لیدی انجام شود که آغاز و پایان کمپلکس واضحتر است و در صورت تردید چند لید مقایسه شوند.
عرض طبیعی QRS معمولاً ۷۰ تا ۱۰۰ میلیثانیه است، هرچند گاهی تا حدود ۱۱۰ میلیثانیه در فرد سالم دیده میشود. QRS کمتر از ۱۰۰ میلیثانیه معمولاً باریک محسوب میشود. عرض بیش از ۱۰۰ میلیثانیه غیرطبیعی است، اما برای تشخیص بلوک کامل شاخهای یا بسیاری از ریتمهای بطنی معمولاً آستانه ۱۲۰ میلیثانیه یا بیشتر بهکار میرود. این تفاوت آستانهها مهم است: QRS بین ۱۰۰ تا ۱۱۹ میلیثانیه میتواند نشاندهنده تأخیر هدایت داخلبطنی یا بلوک ناقص باشد.
QRS باریک چه مفهومی دارد؟
کمپلکس باریک نشان میدهد که دپولاریزاسیون بطنها عمدتاً از طریق سیستم سریع هیس پورکنژ انجام شده است؛ بنابراین منشأ ضربان معمولاً فوقبطنی است. تحریک ممکن است از گره سینوسی، بافت دهلیزی یا محل اتصال AV آغاز شده باشد.
- در ریتم سینوسی، هر QRS باریک معمولاً پس از یک موج P طبیعی ایجاد میشود.
- در ریتمهای دهلیزی ممکن است P غیرطبیعی، امواج فلاتر یا امواج فیبریلاتوری دیده شوند.
- در ریتم جانکشنال ممکن است موج P دیده نشود، پس از QRS ظاهر شود یا با فاصله PR کوتاه پیش از آن قرار گیرد.
باریک بودن QRS محل دقیق منشأ آریتمی را مشخص نمیکند؛ بلکه تنها هدایت سریع و نسبتاً طبیعی بطنها را نشان میدهد. برای تعیین ریتم باید ارتباط P و QRS، نظم ضربان و نرخ قلب نیز بررسی شود.
علل کمپلکس QRS پهن
QRS پهن ممکن است ناشی از آغاز تحریک در بطنها یا عبور غیرطبیعی یک تحریک فوقبطنی از میان بطنها باشد. علل مهم عبارتاند از بلوک شاخه راست یا چپ، ریتم بطنی، PVC، پیسینگ بطنی، هیپرکالمی، مسمومیت با مسدودکنندههای کانال سدیم مانند داروهای ضدافسردگی سهحلقهای، پیشتحریکی بطنی، هیپوترمی و هدایت نابجای وابسته به ضربان.
افتراق تاکیکاردی بطنی (VT) از تاکیکاردی فوقبطنی همراه با هدایت نابجا همیشه آسان نیست. وجود فعالیت دهلیزی پیش از QRS میتواند از منشأ فوقبطنی حمایت کند، اما آن را قطعی نمیسازد. در مقابل، دیسوسیاسیون AV، ضربانهای capture یا fusion و برخی الگوهای مورفولوژیک احتمال VT را افزایش میدهند. در بیمار با تاکیکاردی منظم و QRS پهن، بهویژه در حضور بیماری ساختاری قلب، رویکرد ایمن این است که ریتم تا زمان اثبات خلاف آن VT در نظر گرفته شود و مدیریت بر اساس وضعیت همودینامیک و راهنمای بالینی محلی انجام گیرد.
الگوهایی که علت QRS پهن را مطرح میکنند
- RBBB: الگوی rsR′ یا RSR′ در V1 همراه با موج S پهن در لیدهای لترال.
- LBBB: موج S غالب در V1 و موج R پهن یا شکافدار با فقدان موج Q طبیعی در لیدهای لترال.
- هیپرکالمی: ممکن است با T نوکتیز آغاز شود و با افزایش شدت، PR طولانی، کاهش P و پهن شدن QRS ایجاد کند.
- مسمومیت TCA: تاکیکاردی سینوسی، پهن شدن QRS و موج R انتهایی برجسته در aVR میتواند دیده شود.
- پیشتحریکی: PR کوتاه و موج دلتا همراه با QRS پهنتر.
- پیسینگ بطنی: اسپایک پیسمیکر پیش از کمپلکس پهن، هرچند اسپایک همیشه واضح نیست.
- هیپوترمی: برادیکاردی، QT طولانی، آرتیفکت لرزش و موج J یا آزبورن.
ولتاژ کمپلکس QRS
ولتاژ بالا اغلب احتمال هیپرتروفی بطن چپ (LVH) را مطرح میکند، اما در افراد جوان، لاغر یا ورزشکار میتواند یک واریانت طبیعی باشد. یکی از معیارهای رایج Sokolow Lyon است: مجموع عمق موج S در V1 و ارتفاع بلندترین موج R در V5 یا V6 بیش از ۳۵ میلیمتر. معیار ولتاژی بهتنهایی برای تشخیص LVH کافی نیست و باید همراه با یافتههایی مانند انحراف محور، الگوی strain و شواهد بالینی یا تصویربرداری تفسیر شود.
ولتاژ پایین QRS زمانی تعریف میشود که دامنه تمام کمپلکسها در لیدهای اندامی کمتر از ۵ میلیمتر یا در تمام لیدهای پرهکوردیال کمتر از ۱۰ میلیمتر باشد. علل شامل چاقی، آمفیزم، افیوژن پریکارد، افیوژن پلور، کمکاری تیروئید و بیماریهای ارتشاحی یا گسترده میوکارد است. ترکیب ولتاژ پایین با تاکیکاردی و آلترنانس الکتریکی باید احتمال افیوژن بزرگ پریکارد و تامپوناد را مطرح کند، اما تشخیص تامپوناد بر پایه وضعیت بالینی و اکوکاردیوگرافی است.
آلترنانس الکتریکی و مورفولوژیهای مهم
در آلترنانس الکتریکی، دامنه یا محور QRS بهصورت ضربانبهضربان تغییر میکند. علت کلاسیک آن حرکت نوسانی قلب در یک افیوژن بزرگ پریکارد است، اما تغییرات تناوبی میتوانند در برخی تاکیآریتمیها نیز دیده شوند. بنابراین این یافته باید در بستر بالینی تفسیر شود.
برخی بیماریها شکل مشخصی در QRS و بخش ابتدایی ST ایجاد میکنند. الگوی بروگادا معمولاً شامل مورفولوژی شبه RBBB و بالا رفتن ST در لیدهای V1 تا V2 است. WPW با PR کوتاه و موج دلتا شناخته میشود. مسمومیت با مسدودکننده کانال سدیم میتواند QRS را پهن کند و R انتهایی در aVR ایجاد نماید. محل دقیق پایان QRS نیز برای تعیین نقطه J و ارزیابی قطعه ST اهمیت دارد.
رویکرد عملی به ارزیابی QRS
- سرعت کاغذ و کالیبراسیون را بررسی کنید.
- عرض QRS را در واضحترین لید اندازه بگیرید.
- باریک یا پهن بودن کمپلکس و ارتباط آن با P را تعیین کنید.
- محور، پیشرفت موج R و الگوی Q یا S غیرطبیعی را بررسی کنید.
- ولتاژ بالا یا پایین و تغییرات ضربانبهضربان را ارزیابی کنید.
- بهدنبال الگوهای RBBB، LBBB، پیشتحریکی، پیسینگ، اختلالات الکترولیتی و مسمومیت باشید.
- QRS را همراه با QT، ST و T و در زمینه وضعیت بالینی بیمار تفسیر کنید.
نکته آموزشی: این مطلب برای آموزش تفسیر ECG تهیه شده و جایگزین ارزیابی کامل بیمار، مشورت تخصصی، راهنمای بالینی محلی یا قضاوت حرفهای نیست.
منبع و نحوه استفاده
این نسخه، ترجمه و انطباق آموزشی مقاله QRS Interval نوشته John Larkin در مجموعه ECG Library وبسایت LITFL است. محتوای LITFL تحت مجوز Creative Commons Attribution NonCommercial ShareAlike 4.0 منتشر شده است. تصاویر قابل استفاده با حفظ منبع و اعتبار اصلی در جایگاه مرتبط نگه داشته شدهاند. برای افزایش کاربرد بالینی، توضیحات اندازهگیری، هشدار مربوط به تاکیکاردی با QRS پهن و رویکرد مرحلهای افزوده و برخی مطالب منبع با نگارش فارسی بازآرایی شدهاند.