رویکرد ۷ مرحله‌ای تحلیل ریتم ECG

۱. تعیین ضربان قلب (Rate)

آیا بیمار دچار تاکی‌کاردی یا برادی‌کاردی است؟

محدوده طبیعی ضربان قلب ۶۰ تا ۱۰۰ ضربه در دقیقه است.

۲. بررسی الگوی کمپلکس‌های QRS

آیا ریتم منظم است یا نامنظم؟

در صورت نامنظم بودن، آیا الگوی نامنظمی به‌صورت منظم تکرار می‌شود (Regularly Irregular) یا کاملاً نامنظم است (Irregularly Irregular)؟

۳. ارزیابی مورفولوژی QRS

• QRS باریک: معمولاً منشأ ریتم از گره سینوسی، دهلیزها یا اتصال دهلیزی ـ بطنی (Junction) است.
• QRS پهن: معمولاً منشأ بطنی دارد یا ناشی از ریتم فوق‌بطنی همراه با هدایت نابجا (Aberrant Conduction) است.

۴. بررسی امواج P

• عدم وجود موج P: ممکن است در ایست سینوسی یا فیبریلاسیون دهلیزی دیده شود.
• وجود موج P: شکل موج و فاصله PR می‌تواند به تشخیص منشأ سینوسی، دهلیزی، جانکشنال یا حتی هدایت رتروگراد از بطن‌ها کمک کند.

۵. بررسی ارتباط بین امواج P و کمپلکس‌های QRS

• وجود ارتباط دهلیزی ـ بطنی (AV Association)
• وجود عدم ارتباط دهلیزی ـ بطنی (AV Dissociation)

عدم ارتباط AV می‌تواند:

• کامل باشد؛ یعنی فعالیت دهلیزی و بطنی کاملاً مستقل از یکدیگر باشند.
• ناقص باشد؛ یعنی گاهی ضربان‌های Capture مشاهده شوند.

۶. نحوه شروع و خاتمه ریتم

• شروع و پایان ناگهانی: به نفع مکانیسم‌های Re-entry است.
• شروع و پایان تدریجی: بیشتر نشان‌دهنده افزایش اتوماتیسیته سلولی است.

۷. پاسخ به مانورهای واگ

• تاکی‌کاردی سینوسی و تاکی‌آریتمی دهلیزی نابجا: کاهش تدریجی ضربان در حین مانور واگ و بازگشت پس از پایان آن.
• AVNRT و AVRT: توقف ناگهانی آریتمی یا عدم پاسخ.
• فیبریلاسیون دهلیزی و فلاتر دهلیزی: کاهش تدریجی سرعت هدایت.
• تاکی‌کاردی بطنی (VT): معمولاً بدون پاسخ.

تشخیص‌های افتراقی مهم

تاکی‌کاردی‌های با QRS باریک (فوق‌بطنی)

منظم

• تاکی‌کاردی سینوسی
• تاکی‌کاردی دهلیزی
• فلاتر دهلیزی
• تاکی‌کاردی سینوسی نامتناسب
• تاکی‌کاردی بازگشتی گره سینوسی

نامنظم

• فیبریلاسیون دهلیزی
• فلاتر دهلیزی با بلوک متغیر
• تاکی‌کاردی چندکانونی دهلیزی (MAT)

وابسته به مسیرهای AV

• تاکی‌کاردی بازگشتی دهلیزی ـ بطنی (AVRT)
• تاکی‌کاردی بازگشتی گره AV (AVNRT)
• تاکی‌کاردی جانکشنال اتوماتیک

تاکی‌کاردی‌های با QRS پهن

منظم

• تاکی‌کاردی بطنی (VT)
• AVRT آنتی‌درومیک
• تاکی‌کاردی فوق‌بطنی همراه با هدایت نابجا

نکته مهم: هر تاکی‌کاردی منظم با QRS پهن باید تا زمان اثبات خلاف آن، VT در نظر گرفته شود.

نامنظم

• فیبریلاسیون بطنی (VF)
• تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک
• تورساد دو پوآن (Torsades de Pointes)
• فیبریلاسیون دهلیزی همراه با سندرم ولف–پارکینسون–وایت (WPW)
• تاکی‌کاردی فوق‌بطنی نامنظم همراه با هدایت نابجا

برادی‌کاردی‌ها

وجود امواج P

اگر هر موج P با یک QRS دنبال شود:

• برادی‌کاردی سینوسی
• بلوک خروجی گره سینوسی
• توقف یا ایست سینوسی

اگر همه امواج P به QRS منجر نشوند:

• بلوک AV درجه دو نوع I (ونکباک)
• بلوک AV درجه دو نوع II (موبیتز II)
• بلوک‌های با نسبت ثابت (مانند ۲:۱ یا ۳:۱)
• بلوک AV درجه دو پیشرفته
• بلوک AV درجه سه (بلوک کامل قلب)

عدم وجود امواج P

• QRS باریک: ریتم فرار جانکشنال
• QRS پهن: ریتم فرار بطنی

برای ایجاد ریتم‌های فرار، معمولاً تولید یا انتقال ایمپالس از گره سینوسی یا گره AV دچار اختلال شده است.