مرجع تخصصی تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی

سوابق پزشکی نشان می‌دهد بیمار طی سال‌های گذشته بارها به‌علت علائم مشابه ارزیابی شده است. آندوسکوپی قبلی گاستریت مزمن و باقی‌ماندن غذا در معده را نشان داده و بررسی هلیکوباکتر پیلوری منفی بوده است. تصویربرداری اخیر شکم یافته حاد واضحی مانند انسداد مشخص، التهاب حاد یا توده قابل توجه گزارش نکرده و تنها اتساع گازی و مقدار محدودی بار مدفوعی مطرح شده است. این سابقه احتمال یک فرایند مزمن یا عملکردی را مطرح می‌کند، اما بررسی‌های قبلی منفی پاتولوژی حاد جدید را رد نمی‌کنند.

در سالمندی با درد شکمی شدید و عودکننده که بارها بررسی شده و تصویربرداری‌های قبلی علت مشخصی نشان نداده‌اند، چگونه می‌توان از خطای نسبت دادن حمله جدید به همان درد همیشگی جلوگیری کرد و در عین حال اثر داروها، یبوست، اختلالات حرکتی دستگاه گوارش و علل عملکردی را در تشخیص افتراقی حفظ کرد؟

ارزیابی سیستماتیک، پایش بالینی و بررسی قند و کتون انجام شد. بیمار پیش از حضور تیم درمانی چند نوبت از اپیوئید کوتاه‌اثر و پاراستامول استفاده کرده بود. داروهای دیگری از جمله اپیوئید طولانی‌اثر، داروی درد نوروپاتیک و ضداسپاسم نیز در دسترس بیمار بود، اما مصرف برخی از آن‌ها نامنظم گزارش شد. درمان علامتی شامل ضدتهوع و کنترل درد انجام شد، با این حال بهبود قابل توجهی ایجاد نشد. به‌دلیل شدت درد، سن بالا، کاهش وزن، حساسیت شکمی و عدم پاسخ مناسب به درمان علامتی، انتقال جهت ارزیابی بیمارستانی انجام شد.

بیمار سابقه مراجعات مکرر با شکایت مشابه داشت و احساس می‌کرد به‌دلیل منفی بودن بررسی‌های قبلی، شدت علائم او جدی گرفته نمی‌شود. با وجود ماهیت مزمن شکایت، شدت حمله فعلی و عوامل خطر موجود باعث شد ارزیابی مجدد بیمارستانی ضروری در نظر گرفته شود. عدم پاسخ واضح به درمان پیش‌بیمارستانی نیز از مدیریت صرفاً علامتی در منزل حمایت نمی‌کرد.

در محیط پیش‌بیمارستانی تشخیص قطعی علت درد امکان‌پذیر نیست. تشخیص افتراقی می‌تواند شامل یبوست یا اختلال حرکتی روده، عوارض مرتبط با مصرف اپیوئید، بیماری گوارشی عملکردی، گاستروپارزی، چسبندگی‌های پس از جراحی و سایر علل داخل شکمی باشد. در سالمندان باید ایسکمی مزانتریک، انسداد روده، پاتولوژی صفراوی یا پانکراس، عفونت و بدخیمی نیز متناسب با یافته‌های بالینی در نظر گرفته شوند. تصویربرداری قبلی بدون یافته حاد تنها وضعیت بیمار در زمان همان بررسی را منعکس می‌کند و نباید به‌تنهایی برای رد بیماری جدید استفاده شود. تشخیص نهایی نیازمند ارزیابی بیمارستانی و تطبیق یافته‌های بالینی با آزمایش‌ها و در صورت نیاز تصویربرداری جدید است.

• مراجعات متعدد قبلی و بررسی‌های منفی می‌توانند باعث بسته شدن زودهنگام تشخیص افتراقی شوند؛ هر مراجعه باید بر اساس وضعیت فعلی بیمار ارزیابی شود.
• درد شدید شکمی در سالمند، به‌خصوص همراه با کاهش وزن یا تغییر در معاینه، نیازمند آستانه پایین برای ارزیابی مجدد است.
• مصرف مکرر اپیوئید می‌تواند با یبوست، اختلال حرکتی دستگاه گوارش و تشدید چرخه درد شکمی همراه باشد و بررسی دقیق داروها بخش مهمی از ارزیابی است.
• وجود دفع مدفوع یا گاز، انسداد نسبی یا سایر پاتولوژی‌های مهم شکمی را به‌طور کامل رد نمی‌کند.
• وقتی بیمار احساس می‌کند علائمش روانی تلقی شده، حفظ ارتباط درمانی و اعتبار دادن به تجربه درد بدون نسبت دادن علت اثبات‌نشده اهمیت دارد.

ECG دوازده لید را بررسی کنید. ابتدا ریتم، محور، فاصله PR و سپس تغییرات ST را به‌صورت سیستماتیک ارزیابی کنید.

ECG را تفسیر کنید: آیا الگوی STEMI وجود دارد؟ در صورت وجود، کدام ناحیه درگیر است؟ چه یافته‌هایی شما را به درگیری بطن راست مشکوک می‌کنند؟

پس از افت فشار، از تکرار نیترات تا روشن شدن وضعیت همودینامیک و احتمال درگیری بطن راست خودداری کنید. لیدهای سمت راست، به‌ویژه V4R، ثبت شوند و مسیر فوری STEMI/reperfusion فعال شود. درمان دارویی و مایعات باید مطابق پروتکل محلی و وضعیت بالینی بیمار انجام شود.

ثبت لید راست V4R بالا رفتن ST را نشان می‌دهد و درگیری بطن راست را تأیید می‌کند. افت فشار واضح پس از نیترات نیز با وابستگی این بیماران به preload سازگار است.

تفسیر: ریتم سینوسی با نرخ حدود ۸۴ در دقیقه، محور طبیعی و بلوک AV درجه یک با PR حدود ۲۲۰ ms. بالا رفتن ST در II، III و aVF همراه با افت متقابل ST در I، aVL و V6 با STEMI تحتانی سازگار است.

بالا رفتن ST در III بیشتر از II و بالا رفتن ST در V1–V2 احتمال درگیری بطن راست را مطرح می‌کند؛ بالا رفتن ST در V4R این تشخیص را تأیید می‌کند.

• در STEMI تحتانی، همیشه احتمال درگیری بطن راست را بررسی کنید.
• ST elevation در III بیشتر از II و تغییرات V1 می‌توانند سرنخ درگیری RV باشند.
• V4R برای تأیید درگیری بطن راست بسیار کمک‌کننده است.
• افت فشار قابل‌توجه پس از نیترات می‌تواند در بیمار preload-dependent با RV infarction رخ دهد.
• تشخیص سریع و فعال‌سازی مسیر reperfusion اهمیت اصلی دارد.

منبع کیس: LITFL ECG Case 001، Ed Burns و Robert Buttner؛ استفاده آموزشی با انتساب تحت CC BY-NC-SA 4.0. مدیریت باید با پروتکل محلی تطبیق داده شود.

شرح حال نشان‌دهنده استفراغ بسیار مکرر، کاهش دریافت خوراکی و مراجعه مجدد طی فاصله کوتاه است. درد به‌صورت فشار/ناراحتی اپی‌گاستر همراه با تهوع توصیف می‌شود و رفلاکس یا سوزش سردل نیز وجود دارد. بیمار سابقه تهوع و استفراغ در بارداری‌های قبلی داشته اما شدت این دوره را بیشتر توصیف می‌کند. مصرف مزمن و طولانی‌مدت کانابیس یک یافته مهم است و سندرم استفراغ ناشی از کانابیس (CHS) را وارد تشخیص افتراقی می‌کند، اما این یافته به‌تنهایی برای تشخیص CHS کافی نیست. همچنین بیمار بیان کرده بود که در ارزیابی اخیر بیمارستانی موضوع «پره‌اکلامپسی» مطرح شده است؛ با این حال جزئیات مدارک بیمارستانی در دسترس نیست و فشار خون فعلی 130/84 است، بنابراین این تشخیص در محیط پیش‌بیمارستانی قابل تأیید نیست.

در بیمار باردار با استفراغ مکرر، کاهش واضح دریافت خوراکی، درد/فشار اپی‌گاستر و مصرف مزمن کانابیس، باید بین تهوع و استفراغ بارداری یا هایپرامزیس گراویداروم، سندرم استفراغ کانابینوئیدی و سایر علل گوارشی یا مامایی تمایز گذاشت. گزارش بیمار درباره تشخیص «پره‌اکلامپسی» در مراجعه قبلی باید با پرونده و سن بارداری تأیید شود؛ فشار خون 130/84 در این ارزیابی به‌تنهایی این تشخیص را اثبات نمی‌کند. با توجه به حدود ۲۰ نوبت استفراغ، کاهش تحمل مایعات، مراجعه مجدد و بارداری، ارزیابی بیمارستانی برای بررسی کم‌آبی، اختلالات متابولیک و علل ثانویه مناسب است.

در محیط پیش‌بیمارستانی، ارزیابی سریال علائم حیاتی، وضعیت هیدراتاسیون و پرفیوژن، معاینه شکم و بررسی علائم هشدار مامایی اهمیت دارد. اندانسترون برای کنترل تهوع تجویز شد و بیمار برای ارزیابی بیشتر به بیمارستان منتقل شد. در مرور آموزشی، مصرف کانابیس باید به‌صورت غیرقضاوتی بررسی و قطع مصرف در بارداری توصیه شود؛ وجود مصرف مزمن و استفراغ مقاوم می‌تواند CHS را مطرح کند، اما نباید بدون رد علل دیگر به آن برچسب تشخیصی قطعی زد. در صورت تداوم استفراغ شدید، ارزیابی بیمارستانی از نظر نیاز به مایعات وریدی، الکترولیت‌ها و درمان‌های تکمیلی ضروری است.

در زمان ارزیابی، درد بیمار موقتاً برطرف شده و شدت درد صفر از ۱۰ بود، اما سابقه علائم شدید و عودکننده در همان روز وجود داشت. بیمار گزارش می‌کرد که پس از استفراغ فقط چند دقیقه بهبود پیدا می‌کند و سپس تهوع/ناراحتی بازمی‌گردد. دریافت خوراکی محدود بود و بخش قابل‌توجهی از مایعات مصرف‌شده تحمل نشده بود. با توجه به تکرار علائم پس از ترخیص اخیر، بارداری و خطر کم‌آبی، تصمیم به انتقال برای ارزیابی بیشتر گرفته شد.

تشخیص قطعی از داده‌های پیش‌بیمارستانی ممکن نیست. تهوع و استفراغ بارداری/هایپرامزیس گراویداروم با توجه به شدت استفراغ و کاهش دریافت خوراکی مطرح است. مصرف مزمن کانابیس و استفراغ عودکننده CHS را نیز به‌عنوان تشخیص افتراقی مهم مطرح می‌کند، اما پاسخ به دوش آب گرم در این بیمار بررسی نشده و وجود بارداری و درد اپی‌گاستر نیاز به حفظ دامنه وسیع تشخیص‌ها دارد. علل گوارشی مانند گاستریت/ریفلاکس و سایر پاتولوژی‌های شکمی باید بر اساس معاینه و بررسی‌های بیمارستانی در نظر گرفته شوند. علل مامایی نیز متناسب با سن بارداری باید ارزیابی شوند. گزارش قبلی «پره‌اکلامپسی» بدون دسترسی به پرونده، سن بارداری و یافته‌های تشخیصی قابل تأیید نیست. فشار خون فعلی 130/84 و نبود علائم واضحی مانند اختلال بینایی، تشخیص را اثبات نمی‌کند؛ ارزیابی بیمارستانی و مرور مستندات قبلی برای روشن‌شدن موضوع لازم است.

• در استفراغ شدید بارداری، شدت علائم، توانایی خوردن و نوشیدن، دفعات استفراغ و نشانه‌های کم‌آبی باید به‌طور مشخص مستند شوند. • مصرف کانابیس را باید به‌صورت غیرقضاوتی پرسید؛ مصرف مزمن می‌تواند CHS را مطرح کند، اما تشخیص نباید صرفاً بر اساس سابقه مصرف گذاشته شود. • وجود درد شکمی/اپی‌گاستر، شروع غیرمعمول علائم یا مراجعه مکرر، لزوم بررسی سایر علل استفراغ را افزایش می‌دهد. • سن دقیق بارداری، EDD، مراقبت‌های آنتناتال و نتیجه سونوگرافی قبلی برای تفسیر خطرات مامایی ضروری‌اند. • گزارش بیمار از «پره‌اکلامپسی» باید با مستندات تأیید شود و نباید از یک فشار خون منفرد نتیجه‌گیری تشخیصی کرد. • معاینه شکم، وضعیت هیدراتاسیون، سریال علائم حیاتی و پاسخ به ضدتهوع باید در ارزیابی پیش‌بیمارستانی مستند شوند. • در بارداری، توصیه به قطع کانابیس و استفاده از درمان‌های ضدتهوع مبتنی بر شواهد، همراه با ارزیابی بیمارستانی در موارد شدید یا عدم تحمل مایعات، رویکرد ایمن‌تری است.

بیمار سابقه رتینوپاتی دیابتی، خونریزی‌های قبلی داخل چشم، جراحی لنز و تزریق‌های دوره‌ای داخل چشمی دارد. کاهش بینایی فعلی با توجه به سابقه چشمی می‌تواند ناشی از عارضه جدید رتینوپاتی دیابتی مانند خونریزی زجاجیه باشد؛ با این حال سایر علل کاهش حاد بینایی باید تا ارزیابی تخصصی در نظر گرفته شوند.

در بیماری که تنها چشم دارای بینایی عملکردی او دچار کاهش حاد بینایی شده است، آیا می‌توان علائم را صرفاً به سابقه رتینوپاتی دیابتی نسبت داد، یا باید آن را یک اورژانس چشمی با نیاز به ارزیابی فوری تخصصی در نظر گرفت؟

ارزیابی بالینی و پایش علائم حیاتی انجام شد. قند و کتون خون بررسی شد و بیمار برای ارزیابی تخصصی چشم به مرکز بیمارستانی دارای خدمات چشم‌پزشکی منتقل شد.

در زمان ارزیابی پیش‌بیمارستانی بیمار مقداری بینایی در چشم راست داشت، اما این میزان به‌طور قابل توجهی کمتر از سطح معمول عملکرد او بود. با توجه به کاهش شدید بینایی در تنها چشم دارای بینایی عملکردی و سابقه بیماری پیچیده چشمی، انتقال جهت ارزیابی تخصصی انجام شد.

در محیط پیش‌بیمارستانی تشخیص قطعی علت کاهش بینایی امکان‌پذیر نیست. سابقه رتینوپاتی دیابتی و خونریزی‌های داخل چشمی احتمال خونریزی مجدد زجاجیه یا سایر عوارض رتینوپاتی را مطرح می‌کند، اما افت حاد بینایی نیازمند رد علل تهدیدکننده بینایی از جمله جداشدگی شبکیه، انسداد عروقی شبکیه و سایر پاتولوژی‌های حاد چشمی است. تشخیص نهایی وابسته به معاینه تخصصی چشم و بررسی‌های بیمارستانی است.

کاهش ناگهانی یا سریع بینایی باید به‌عنوان یک وضعیت بالقوه تهدیدکننده بینایی در نظر گرفته شود. وجود یک تشخیص قبلی مانند رتینوپاتی دیابتی نباید باعث بسته شدن زودهنگام تشخیص افتراقی شود. اهمیت بالینی کاهش بینایی در بیماری که چشم مقابل او فاقد بینایی عملکردی است بیشتر است و آستانه انتقال و ارزیابی تخصصی باید پایین باشد. در بیمار دیابتی، بررسی قند و وضعیت متابولیک بخشی از ارزیابی کلی است، اما یافته‌های متابولیک نباید ارزیابی علت چشمی را به تأخیر بیندازد.

با توجه به دیابت نوع ۱، قند و کتون خون بررسی شد: BGL برابر 24.8 mmol/L و کتون خون 0.1 mmol/L بود. بیمار از انسولین سریع‌الاثر بر اساس sliding scale و انسولین طولانی‌اثر استفاده می‌کند. کتون طبیعی، DKA را در زمان ارزیابی کمتر محتمل می‌کند، اما هیپرگلیسمی قابل‌توجه نیازمند توجه به بیماری محرک، هیدراتاسیون و روند قند خون است. ترکیب درد شدید هنگام تحمل وزن، گرمی و تورم موضعی، سابقه فیکساسیون و پوکی استخوان نیاز به بررسی بیشتر دارد.

در یک بیمار سالمند با درد شدید بدون تروما، مفصل/ناحیه گرم و متورم، دیابت و سخت‌افزار ارتوپدی قبلی، کدام تشخیص‌های پرخطر باید پیش از نسبت دادن علائم به آرتروز یا درد مکانیکی رد شوند؟ آیا ارجاع به اورژانس و تصویربرداری همان‌روز نسبت به پیگیری معمول GP ارجح است؟

ارزیابی بالینی و نورواسکولار اندام، بررسی توانایی تحمل وزن و مقایسه با سمت مقابل؛ بررسی BGL و کتون در زمینه دیابت نوع ۱؛ استفاده از وسیله کمکی برای کاهش بار روی اندام؛ مرور برنامه شخصی insulin sliding scale بدون تجویز دوز جدید توسط تیم پیش‌بیمارستانی؛ توصیه به ارزیابی بیمارستانی برای تصویربرداری و بررسی علل جدی. در مصرف NSAID باید سن، عملکرد کلیه، خطر خونریزی و مصرف همزمان داروهای ضدانعقاد در نظر گرفته شود.

بیمار در استراحت راحت بود اما با ایستادن و شروع راه رفتن درد شدید ایجاد می‌شد. علائم موضعی شامل گرمی و تورم خفیف باقی ماند. هیپرگلیسمی قابل‌توجه بدون کتوز مشاهده شد. بیمار درباره گزینه ارزیابی بیمارستانی در برابر مراجعه به پزشک عمومی صحبت کرد. از دید آموزشی، وجود علائم موضعی التهابی و عوامل خطر مهم باعث می‌شود صرفاً کنترل درد و پیگیری روتین، بدون رد علل جدی، کافی تلقی نشود.

تشخیص قطعی در محیط پیش‌بیمارستانی قابل تعیین نیست. مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی شامل عفونت مفصل یا عفونت مرتبط با سخت‌افزار، شکستگی ناکفایتی یا عارضه مکانیکی فیکساسیون، آرتروز یا التهاب مفصل و در شرایط مناسب بیماری کریستالی است. نبود تروما شکستگی را در بیمار مبتلا به پوکی استخوان رد نمی‌کند و نبود تب نیز عفونت مفصل یا سخت‌افزار را به‌تنهایی منتفی نمی‌سازد. هیپرگلیسمی ممکن است همزمان یا در پاسخ به بیماری حاد تشدید شده باشد. تشخیص نهایی تا انجام تصویربرداری و بررسی پزشکی باز می‌ماند.

• درد شدید هنگام تحمل وزن همراه با گرمی و تورم در سالمند یک درد ساده عضلانی‌اسکلتی فرض نمی‌شود. • وجود سخت‌افزار ارتوپدی قبلی آستانه بررسی عفونت و عوارض مکانیکی را پایین می‌آورد. • پوکی استخوان امکان شکستگی بدون تروما یا با تروما بسیار خفیف را مطرح می‌کند. • در دیابت نوع ۱ و هیپرگلیسمی، بررسی کتون و جست‌وجوی عامل محرک اهمیت دارد؛ کتون طبیعی DKA را کمتر محتمل می‌کند اما علت BGL بالا همچنان باید بررسی شود. • معاینه کامل اندام باید شامل وضعیت نورواسکولار دیستال، ROM، توانایی تحمل وزن، پوست/اریتم/زخم و مقایسه دو طرف باشد. • توصیه دارویی، به‌ویژه NSAID در سالمند مصرف‌کننده ضدانعقاد، باید با توجه به خطر خونریزی و عملکرد کلیه انجام شود. • در ارتباط با بیمار، تشخیص‌های احتمالی باید به‌عنوان مواردی که نیاز به رد شدن دارند بیان شوند، نه به‌صورت تشخیص قطعی.

با وجود وضعیت عمومی نسبتاً مناسب، سیر پیشرونده علائم اهمیت بیشتری داشت. افزایش درد و تورم طی چند روز، احساس تورم زبان، کاهش توانایی خوردن و محدودیت باز شدن دهان می‌توانست مطرح‌کننده عفونتی فراتر از یک زخم سطحی دهان باشد. عدم وجود تب یا ترشح چرکی واضح، به‌تنهایی عفونت عمقی را رد نمی‌کند. در چنین شرایطی بررسی دقیق راه هوایی، بلع و کنترل ترشحات، کف دهان، ناحیه زیر فک و گردن اهمیت ویژه‌ای دارد.

آیا بیمار با یک زخم یا عفونت موضعی و کم‌خطر دهان مواجه است، یا محدودیت باز شدن دهان و تورم پیشرونده می‌تواند نشانه اولیه گسترش عفونت به فضاهای عمقی دهان و گردن باشد؟ در این مرحله، علاوه بر وضعیت فعلی بیمار، روند پیشرفت علائم باید در تصمیم‌گیری بالینی مورد توجه قرار گیرد.

در سناریوی آموزشی، بیمار با توصیه به پیگیری سریع پزشکی و دندانپزشکی در منزل باقی ماند. آموزش لازم درباره علائم هشدار از جمله افزایش تورم، اختلال بلع، ناتوانی در کنترل ترشحات دهانی، تنگی نفس و بدتر شدن وضعیت عمومی ارائه شد.

طی ۲۴ ساعت بعد، درد و تورم افزایش یافت و بیمار دچار تب، ضعف، دشواری بیشتر در باز کردن دهان و بلع دردناک شد. با گسترش تورم به کف دهان و ناحیه زیر فک، بیمار مجدداً توسط اورژانس ارزیابی و به بیمارستان منتقل شد. بررسی‌های بیمارستانی مطرح‌کننده گسترش عفونت به فضاهای عمقی دهان و گردن بود و درمان با آنتی‌بیوتیک وریدی و کنترل منبع عفونت آغاز شد.