جایگذاری صحیح الکترودهای V1 و V2 در ECG طی دههها تغییری نکرده است. این دو الکترود باید در فضای بیندندهای چهارم (4th intercostal space) و در طرف راست و چپ جناغ قرار گیرند. استفاده از برجستگی زاویه جناغ (Angle of Louis) به عنوان یک نشانه آناتومیک، روش ساده و قابل اعتمادی برای پیدا کردن این محل محسوب میشود.
با این حال، از زمان معرفی ECG، خطا در جایگذاری V1 و V2 بسیار شایع بوده است. این خطا معمولاً تغییرات خفیفی در شکل کمپلکس QRS ایجاد میکند و اغلب باعث تغییر جدی در تفسیر ECG نمیشود، اما در برخی موارد میتواند الگوهای غیرطبیعی و گمراهکننده ایجاد کند. بنابراین، شناخت الگوهای ناشی از جایگذاری اشتباه این لیدها از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است.
شناسایی جایگذاری اشتباه V1 و V2
تغییرات موج P
در اکثر افراد سالم، انتظار میرود:
- در V1، موج P به صورت دو فازی (biphasic) باشد
- در V2، موج P معمولاً مثبت باشد
اگر مشاهده شود که:
- موج P در V1 کاملاً منفی است، یا
- موج P در V2 دو فازی یا منفی است
باید به بالا بودن محل قرارگیری V1 و V2 شک کرد. البته در صورت قرارگیری صحیح الکترودها، این یافتهها میتوانند نشاندهنده هیپرتروفی دهلیزی یا ریتم دهلیزی نابجا باشند.
الگوی بلوک ناقص شاخه راست (Incomplete RBBB)
جابجایی رو به بالای V1 و V2 میتواند الگوی بلوک ناقص شاخه راست (IRBBB) ایجاد کند.
این الگو در افراد سالم، ورزشکاران و کودکان نیز طبیعی است، اما اگر بهصورت “جدید” تفسیر شود ممکن است منجر به بررسیهای غیرضروری مانند آمبولی ریه شود.
مثال IRBBB
در یک بیمار بدون علامت، دستگاه ECG ممکن است بر اساس الگوی ST/T در لیدهای V1 تا V3، تشخیص “ایسکمی” پیشنهاد دهد. در این شرایط، یکی از نکات مهم وجود موج P کاملاً منفی در V1 است که میتواند نشاندهنده جایگذاری اشتباه باشد.
مثال IRBBB با اصلاح محل لیدها
در یک بیمار جوان با درد غیرتیپیک قفسه سینه، ابتدا الگوی IRBBB مشاهده شد و همین موضوع باعث شک به آمبولی ریه و انجام CT آنژیو شد. اما پس از اصلاح محل V1 و V2 به فضای بیندندهای چهارم، الگو کاملاً برطرف شد و موج P در V2 به صورت کاملاً مثبت ظاهر گردید.
تشخیص اشتباه “انفارکتوس قدیمی سپتوم”
در برخی موارد، قرارگیری بالای V1 و V2 میتواند باعث ایجاد موج Q شود.
این موضوع ممکن است به اشتباه به عنوان انفارکتوس قدیمی سپتوم تفسیر شود و منجر به انجام آزمایشها و تصویربرداریهای غیرضروری گردد.
با این حال، در صورت نبود شواهد بالینی، باید به خطای جایگذاری مشکوک شد و ECG تکرار شود.
STEMI کاذب (False STEMI)
در برخی بیماران، ترکیب الگوی rSr’ یا qR با بالا رفتن خفیف و طبیعی قطعه ST میتواند الگوی شبیه STEMI ایجاد کند.
این حالت ممکن است توسط دستگاه ECG بهعنوان “acute MI” گزارش شود، در حالی که علت واقعی، جایگذاری اشتباه الکترودها است.
در همه موارد، اصلاح محل V1 و V2 باعث طبیعی شدن ECG میشود.
وارونگی موج T
معمولاً وارونگی موج T در V1 و گاهی V2 میتواند طبیعی باشد. با این حال، در بیماران علامتدار باید این یافته را پاتولوژیک در نظر گرفت.
جایگذاری بالاتر از حد طبیعی V2 نیز میتواند موجب ایجاد وارونگی کاذب موج T شود.
الگوی بروگادا (Brugada Type 2)
گاهی قرار دادن V1 و V2 در فضای بیندندهای بالاتر (حتی دوم یا سوم) برای آشکارسازی الگوی بروگادا انجام میشود.
در افراد سالم، این کار میتواند باعث ظاهر شدن الگوی Type 2 Brugada شود که بهتنهایی ارزش تشخیصی یا پیشآگهی ندارد.
برخی از الگوهای ذکر شده در این مقاله ممکن است با Brugada Type 2 اشتباه گرفته شوند.
منابع
- Walsh B. اثرات بالینی جایگذاری اشتباه V1 و V2
- Smith S. بررسی Q wave در V1 و V2 و انفارکتوس قدیمی سپتوم
- Ilg KJ, Lehmann MH. اهمیت تشخیص pseudo-septal infarction ناشی از خطای الکترود
- Smith S. تغییرات ST در اثر جایگذاری نادرست و تشخیص کاذب STEMI
